воскресенье, 26 июля 2009 г.

Перевода учебника анг-рус

ИЗУЧЕНИЕ ТОЧНОСТИ И ПОЛЕЗНОСТИ СКРИНИНГА И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ

Один из способов оценки полезности скрининга или диагностических анализов при данной болезни – оценка того, насколько часто результаты правильные в двух группах: (1) группа у людей, у которых зафиксирована данная болезнь и ожидаются положительные результаты анализов и (2) группа людей, не больных данной болезнью, у которых ожидаются отрицательные результаты анализов. Этот вид исследования не так прост, как может показаться, потому что несколько факторов влияют на то, будут ли результаты точны у данного субъекта и полезен ли этот анализ в целом для диагностики или скрининга данной болезни. Среди этих факторов – стадия заболевания и его распространенность среди обследуемого населения. Как подчеркивали Рансохоф и Файнштайн (1978), население, которое участвует в оценке скрининга или диагностического анализа, должно обладать характеристиками, схожими с характеристиками населения, которое будет проходить тест. Например, данные, полученные из оценки тестов, пройденных мужчинами или молодыми людьми, могут быть неприменимы к женщинам или пожилым людям.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты

В науке, если ложь называют правдой, это называют или ошибкой первого рода, или ложноположительной ошибкой. Если же правду называют ложью, это называется или ошибкой второго рода, или ложноотрицательной ошибкой. Таким образом, обнаружение позитивного результата у здорового пациента – это ложноположительный результат, а обнаружение отрицательного результата у больного пациента – ложноотрицательный результат.

Стадия заболевания часто влияет на результаты анализов пациента. Например, анализы на инфекционные заболевания, такие как анализ крови на вирус иммунодефицита человека, ВИЧ и кожная туберкулиновая проба на туберкулез, в середине инфекционного периода могут быть более точными, чем в начале. Для того чтобы определить наличие кровяных антител в крови человека с ВИЧ инфекцией, могут потребоваться недели или месяцы, также как недели могут потребоваться для того чтобы у больного туберкулезом выработался иммунный клеточный ответ, проявляющийся на коже при наличии туберкулинового антигена. Таким образом, на ранней стадии развития инфекции у индивида может отсутствовать иммунологическое свидетельство наличия инфекции, и анализы, сданные в этот период, могут дать ложноотрицательный результат.

Более того, ложноотрицательные результаты могут быть получены на поздней стадии развития инфекции при таких заболеваниях, как туберкулез, т.к. болезнь тяжелая, иммунная система перегружена и не может дать позитивный результат на кожную пробу. Такая неадекватная реакция иммунной системы называется анергия (греч. «не работающий»), она может развиться на фоне любой болезни или стресса, достаточно сильных для подавления иммунной системы (Brooks et al. 1991). Пожилой возраст также может стать причиной анергии. Анергия часто наблюдается у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), при котором существенно снижается уровень клеток T. Чтобы oпределить, есть ли у пациента с иммунодефицитом анергия, можно применить «набор анергетических кожных тестов» на наиболее распространенные антигены. Так как подверженность антигенам этого рода (например, Кандида, свинка и Трихофитон) фактически универсальна, если ни один из них не вызовет аллергическую реакцию на коже, наличие анергии очевидно.

Распространенность заболевания среди обследуемого населения важна для оценки потенциальной полезности тестов на практике. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты могут представлять большую проблему, чем ожидалось. Например, при кожной пробе на туберкулин, ложноположительный результат обычно был у пациентов из юговосточной части США. Для этой области характерна подверженность атипичным микробактериям в почве, и вследствие перекрестной реактивности между атипичными бактериями и бактериями, на которые проводится кожная проба на туберкулин, сомнительные и даже ложноположительные результаты довольно часто встречались среди этой части населения, пока не были установлены более четкие стандарты. Для этого антиген альттуберкулин заменили очищенным протеиновым дериватом (ОПД) микобактерий при стандартизированном количестве единиц туберкулина, 5 (5 ЕТ). Более того, диаметр затвердения кожи, необходимый для позитивного результата, увеличился от 5 до 10мм. Эти ужесточенные критерии успешно использовались десятилетиями, до появления СПИДа. Теперь, из-за возможной анергии у людей с ВИЧ инфекцией, рекомендуется считать позитивным результатом меньший диаметр затвердения при кожной пробе на туберкулин (Rose, Schechter, and Adler 1995). Снижение критического диаметра также повышает частоту ложноположительных результатов среди иммунизированных бациллой Кальметта-Герена (БЦГ).

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты случаются не только при анализах на инфекционные заболевания, как показано в данной дискуссии об использовании содержания кальция в сыворотке крови с целью исключения заболеваний щетовидной железы, особенно гиперпаратиреоза, у новых пациентов, наблюдаемых в эндокринологической клинике. Гиперпаратиреоз это нарушение кальциевого обмена. У больного уровень кальция в сыворотке часто повышен, но может варьироваться. Когда уровень содержания кальция у пациента с гиперпаратиреозом в норме, результат считается ложноотрицательным. Когда уровень содержания кальция у пациента, не больного гиперпаратиреозом (но больного раком, саркоидозом, миеломной болезнью, страдающего от молочно-щелочного синдрома или другого заболевания, приводящего к повышению уровня содержания кальция) повышен, результат анализа на гиперпаратиреоз считается ложноположительным, даже если обнаружена другая проблема.

На рис. 7-3 показаны две возможных плотности распределения содержания кальция в сыворотке крови, первая плотность распределения – среди здорового населения, не страдающего заболеванием щетовидной железы, вторая – среди пациентов с гиперпаратиреозом. Если уровень содержания кальция относительно низок (например, ниже точки A на рис. 7-3), тогда пациент, скорее всего, не болен гиперпаратиреозом. Если уровень содержания кальция достаточно высок (например, выше точки B на рис. 7-3), у пациента скорее всего есть нарушения кальциевого обмена, возможно гиперпаратиреоз. Тем не менее, если уровень содержания кальция средний (между точками A и B) в одном анализе на уровень содержания кальция, нельзя исключать возможность наличия у пациента нарушения кальциевого обмена. При подозрении наличия данной болезни необходимо провести серию анализов на содержание кальция в сыворотке крови.

Как правило, лаборатории составляют шкалу «стандартного» оценивания измеряемых ими веществ, таких как кальций. Если содержание кальция превышает норму, необходимо провести дальнейшие диагностические анализы. Во многих лабораториях верхний предел нормы содержания кальция в сыворотке составляет 11 мг/dL. Если бы верхний предел нормы был занижен, много времени и денег пропало бы из-за использования ложноотрицательных результатов; при завышенном пределе можно было бы нераспознать больных. Как говорится ниже, определение пределов оценки чувствительности, специфичности и предиктивных оценок анализа поможет исследователям выбрать лучший предел оценок для данного теста. Было бы хорошо, если бы не было частичного совпадения результатов анализов больных и здоровых; если эти результаты верны, ошибки были допущены при проведении анализов. К сожалению, распределение оценок анализов у здоровых людей часто частично совпадает с распределением оценок анализов у больных людей.

Легче понять ложноположительные ошибки при наличии четких различий между больным и здоровым состояниями, как например при оценке пятна на маммограмме. Данная область либо представляет собой раковое образование, либо нет. Но даже эта ситуация не всегда простая. Может присутствовать аномалия (например, болезнь Шиммельбуша), но отсутствовать рак. Если присутствует только болезнь Шиммельбуша, диагноз рак, поставленный радиологом, является ложноположительным относительно рака (что представляет большую проблему), но в то же время является верным относительно наличия аномалии. Напротив, дигноз «ткань груди в норме», поставленный радиологом, является истинно отрицательным относительно рака и ложноотрицательным относительно болезни Шиммельбуша. Радиологи часто выказывают неуверенность, представляя результат как «имеется аномалия, вероятно не рак» и рекомендуя повторить маммограмму через определенное количество месяцев. Такие данные сходны с лабораторными оценками по неопределенности диапазона, их сложнее изучать чем результаты лабораторного анализа (Elmore et al. 1994, 1998).

Комментариев нет:

Отправить комментарий